Calamiteiten

De ziekenhuizen in Nederland zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). In dit NVZ-verband hebben de ziekenhuizen afgesproken een open beleid te voeren over de publicatie van (aantallen) calamiteiten in de zorg. In 2018 wordt dit voor het eerst gedaan over het jaar 2017. Hieronder leest u de rapportage over 2017.

Rapportage openbaarheid calamiteiten Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis - 2017

Calamiteiten in de patiëntenzorg.
Een calamiteit volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

1. Procedure, methode en aantallen

1. a. Procedure van het melden van (mogelijke) calamiteiten

Iedere medewerker van Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis (hierna: HVWB) kan een (mogelijke) calamiteit direct melden bij het management, bestuur of centrale meldingscommissie m.b.v. een meldformulier dat beschikbaar is via het intranet van HVWB. Een potentiele calamiteit wordt altijd direct gemeld bij de raad van bestuur. De raad van bestuur besluit uiteindelijk of er sprake is van een calamiteit, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat definieert Indien dit het geval is dan wordt dit gemeld bij de melder(s) van de calamiteit en bij de IGJ. Soms kan het nodig zijn meer informatie te hebben voordat dit besluit wordt genomen. De IGJ geeft een ziekenhuis hiervoor 6 weken de tijd. Na een melding van een (mogelijke) calamiteit aan de IGJ, wordt zo spoedig mogelijk een calamiteitenonderzoek gestart ook wel SIRE-onderzoek.

1. b. De methode van analyse van de calamiteiten

SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het doel van een SIRE-onderzoek is om de oorzaken van een incident te achterhalen en zo te komen tot aanbevelingen die de kans op herhaling van het incident verkleinen. Een SIRE-onderzoek wordt uitgevoerd door getrainde SIRE-onderzoekers die zelf niet bij het incident zijn betrokken. Voor het onderzoek bestuderen SIRE-onderzoekers de status, ziekenhuisdocumenten en wetenschappelijke literatuur. Daarnaast voeren zij gesprekken met de direct betrokken zorgverleners en de patiënt of diens nabestaanden. Soms wordt ook externe deskundigheid ingeschakeld. Aan de hand van de verzamelde gegevens maken de onderzoekers een reconstructie en een analyse, waarbij zij proberen te achterhalen waardoor het fout is gegaan en benoemen basisoorzaken. Het gaat bij een SIRE-onderzoek niet om schuld of disfunctioneren, maar om falen in het hele systeem. De SIRE-onderzoekers onderzoeken het incident in opdracht van de centrale meldingscommissie en raad van bestuur en schrijven een rapportage over de uitkomsten. De centrale meldingscommissie stelt de rapportage definitief vast.

1. c. Calamiteiten jaarcijfers 2017

In totaal kwamen er bij de CMC in 2017 46 meldingen binnen, geclassificeerd als hoog risico. Van de 46 meldingen werd na een eerste analyse vastgesteld dat er bij 5 meldingen sprake was van een calamiteit. In deze gevallen is een melding bij de IGJ gedaan en een calamiteitenonderzoek onderzoek gestart m.b.v. de SIRE-methodiek.

2.  Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden bij calamiteiten
Binnen HVWB is het standaard beleid dat patiënten en/of familie dan wel nabestaanden in geval van een (mogelijke) calamiteit gevraagd wordt of zij willen meewerken aan het onderzoek. Indien dit het geval is, vindt er een interview met de SIRE-onderzoekers plaats. De patiënt en/of zijn familie of nabestaanden ontvangen, indien gewenst, een terugkoppeling van de uitkomsten van het onderzoek via de hoofdbehandelaar en/of raad van bestuur. In alle uitgevoerde calamiteitenonderzoek van 2017 was betrokkenheid van patiënt/familie of nabestaanden.

3.  Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Bij trendanalyse zijn er drie onderwerpen naar voren gekomen waarvoor extra aandacht is :

• Coördinatie en regievoering verbeteren rondom de patiënt waarbij meerdere disciplines betrokken zijn.
• Protocollen verbeteren, dat wil zeggen: aanvullen, specifieker maken of bijstellen naar de huidige inzichten.
• Procesbewaking verbeteren zodat afgesproken acties in de patiëntenzorg gemonitord worden.

4.  Verbetermaatregelen
In de laatste fase van het SIRE-onderzoek worden voorgestelde verbetermaatregelen getoetst bij betrokken leiding en zorgverleners. Hierna stelt de centrale meldingscommissie het rapport vast en wordt deze besproken in de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid. Dit is een vertegenwoordiging van bestuur, management, medische staf, centrale meldingscommissie en stafondersteuning kwaliteit en veiligheid. De verbetermaatregelen worden in deze stuurgroep maandelijks gemonitord.

In 2017 heeft HVWB in totaal 21 verbetermaatregelen vastgesteld.
De aard van deze verbetermaatregelen was zeer divers, o.a.: 

• Aanpassing processen, protocollen (of introductie nieuwe), werkwijzen of richtlijnen
• Training en scholing
• Uitvoeren van interne audits en evaluaties
• Bijstellen inwerkschema

5.  Zorgvuldigheid
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit kan meer tijd nodig zijn dan de acht weken die de inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.